Otrovanja u djece nastaju najčešće nesretnim slučajem (akcidentalna), rjeđe zbog pogreške u doziranju lijeka (jatrogena) ili namjere (suicidalna i homicidna). Akcidentalna otrovanja predstavljaju najčešći nesretni slučaj u djece predškolske dobi.
Ona nastaju kada dijete, zbog znatiželje, eksperimentiranja ili oponašanja, stavi u usta ili proguta potencijalno otrovne supstancije, koje se nekritički ostavljaju u njegovom okolišu, piše doc. dr. sc. Vojko Rožmanić, dr. med. za Narodni zdravstveni list.
U dobi malog djeteta postoji nerazmjer između jakog dječjeg nagona za osamostaljenjem i otkrivanje okoline i nerazvijenog osjećaja opasnosti. Nakon šestog mjeseca života, zbog izražene oralne faze, dojenče stavlja sve u usta, pa i potencijalno toksične supstancije. Malo dijete puzanjem pretražuje sve po kući, pa je sadržaj kućne ljekarne i koša za smeće njegov plijen. Dijete voli sirupe koji imaju ugodan okus, tablete i dražeje raznih boja te često voli oponašati odrasle.
Prema pojedinim procjenama, u SAD godišnje svako deseto do petnaesto dijete dolazi u kontakt s otrovom. Broj prijavljenih slučajeva otrovanja ne predstavlja stvarnu učestalost jer se blaži slučajevi otrovanja ne registriraju, ili ih roditelji često prešućuju.
Tvari s kojima djeca dolaze u dodir
Djeca se najčešće otruju lijekovima koji su nepažnjom ostavljeni nadohvat njihovih ruku; zatim po učestalosti slijede kemijsko-tehnička sredstva (deterdženti, derivati nafte, agrotehnička sredstva i dr.), alkohol te otrovne biljke. Oko 85-95% svih akcidentalnih otrovanja peroralno je, do su otrovanja preko kože, sluznica ili dišnog sustava rjeđa.
Akcidentalna otrovanja spadaju u preventibilne bolesti – gotovo 95% svih otrovanja u djece moguće je spriječiti. Iskustva iz razvijenih zemalja pokazala su da je stvaranjem regionalnih centara za kontrolu otrovanja moguće smanjiti pobol i smrtnost u značajnom postotku. Akcije tih centara sastoje se u stalnoj analizi epidemiološke situacije, usavršavanju metoda liječenja te mjerama da do otrovanja ne dođe. Prevencija podrazumijeva neprestano zdravstveno prosvjećivanje roditelja, koje započinje već kod prvog pregleda dojenčeta u pedijatrijskoj ambulanti. Roditelji se upoznaju s najčešćim lijekovima koje dijete prima u određenoj dobi (D-vitamin, preparati željeza, antibiotici i dr.), ukazuje im se da se koriste isključivo “sigurnosna pakovanja” (lijekovi u čvrstoj foliji, suprotan navoj i sl.), govori o selekciji lijekova u kućnoj ljekarni, koja mora biti nedostupna malom djetetu i sl.
Što je dijete progutalo
Kao i u drugim stanjima koja neposredno ugrožavaju život, potrebno je što prije postaviti dijagnozu jer pružanje prve pomoći nakon otrovanja ne dopušta odugovlačenje. Anamneza i fizikalni pregled moraju se izvršiti paralelno sa stabilizacijom vitalnih funkcija.
Anamneza uključuje pet pitanja:
– tko se otrovao (dob, spol, težina),
– čime se otrovao (naziv otrova i doza),
– kada se otrovao (datum i vrijeme otrovanja),
– put ulaska otrova (probavni ili dišni sustav, koža, sluznice, ubod),
– razlog otrovanja (namjerno ili slučajno otrovanje).
Ostali važni anamnestički podaci uključuju pitanja u vezi sa simptomatologijom otrovanja pojedinih organskih sustava, osobito konvulzijama, poremećajima svijesti i ponašanja, glavoboljom, povraćanjem i dr. Nasreću, većina bolesnika dolazi liječniku prije nego što su se simptomi razvili i u najvećem broju slučajeva dobiva se podatak o kojem se otrovu radi i u kojoj je mogućoj količini uzet.
Ako samo na osnovi anamneze nije moguće doći do tih podataka, smatra se da se radi o otrovanju nepoznatim sredstvom i postupa se prema unaprijed isplaniranoj i uvježbanoj dijagnostičkoj shemi (algoritmi ili tablice u kojima su pojedini otrovi povezani s karakterističnim simptomima koje izazivaju). Budući da se pojedini otrovi prezentiraju karakterističnim kliničkim manifestacijama, toksičnim sindromima, moguće je orijentirati se o uzroku otrovanja na osnovi simptoma. Treba uvijek razmotriti mogućnost i drugih poremećaja kao što su npr. ozljede glave, infekcije središnjeg živčanog sustava, ili hipoglikemija, koji imaju sličnu kliničku simptomatologiju ili mogu biti udruženi s otrovanjem.
Pomoćne dijagnostičke metode
Pored uočavanja simptoma otrovanja i fizikalnog pregleda (posebice kardiopulmonalnog i neurološkog statusa), nužne su u pojedinim slučajevima i neke laboratorijske pretrage (krvna slika, elektroliti, šećer u krvi, acidobazni status, toksikološka anaaliza i dr.), osobito ako se radi o namjernom otrovanju, o nepoznatom otrovu ili o otrovu gdje se očekuje umjerena ili jako razvijena klinička slika otrovanja.
Kod trovanja trikličkim antidepresivima potrebno je učiniti elektrokardiogram, radiološki pregled pluća kod derivata nafte te rtg-snimku abdomena ako se radi o radioopačnim lijekovima (litij, željezo, olovo i drugi teški metali).
Liječenje otrovanja
Osnovni su postupci u liječenju otrovanja: održavanje vitalnih funkcija, odgađanje apsorpcije, eliminacija apsorbiranog otrova te primjena specifičnih protuotrova.
Održavanje vitalnih funkcija – Otrovanja u djece mogu se vrlo brzo manifestirati poremećenim vitalnim funkcijama (disanje, cirkulacija), s posljedičnim oštećenjem mozga, pa i smrtnim ishodom. Stoga medicinsko, a i drugo osoblje (osobito roditelji), moraju unaprijed teorijski i praktički poznavati reanimacijski postupak i biti tako educirani da odmah započnu bazičnu reanimaciju (održavanje prohodnosti dišnih putova, adekvatna ventilacija i cirkulacija), koja se nastavlja tijekom transporta u bolnicu. Pedijatrijska jedinica intenzivne terapije optimalno je mjesto prijema teško otrovane djece jer je moguć kontinuirani monitoring, uz primjenu uobičajenih mjera intenzivnog liječenja (kontrolirano disanje, defibrilacija, peritoncalna dijaliza i dr.).
Odgađanje apsorpcije otrova – Postupak ovisi o načinu ulaska otrova u organizam. Ako je otrovanje nastalo inhalacijom, unesrećeno dijete treba što prije ukloniti iz kontaminirane sredine te, po potrebi, primijeniti umjetno disanje i kisik. Kod otrovanja preko kože ili sluznice, dovoljno je kontaminirana područja isprati vodom. U slučaju peroralnog unosa otrova, sve donedavno kao prva mjera odgađanja apsorpcije otrova preporučalo se pražnjenje želuca, izazivanjem povraćanja (sirup Ipecacuinahae) ili ispiranjem želuca, te primjena lokalnih antidota.
Spontano povraćanje, koje se javlja nakon otrovanja pojedinim lijekovima (saliccilati, tefilin), nije dovoljno djelotvorno u uklanjanju toksične tvari iz želuca.
Izazivanje povraćanja mehaničkim draženjem korijena jezika i ždrijela najstarija je metoda što je u prvoj pomoći poslije ingestije otrova primjenjuju laici. Taj postupak smatra se najmanje djetovornim jer uspijeva samo u manjeg broja djece. Pored toga, količina sadržaja koju dijete povrati veoma je mala, tako da je i dalje moguća apsorpcija otrova. Izazivanje povraćanja primjenom sirupa Ipecacuanhae bilo je sve do sredine devedesetih godina metoda izbora u uklanjanju otrova iz želuca u djece. Pojedini autori, iako danas u manjem broju, i dalje primjenjuju sirup Ipecacuanhe, i to samo ako je dijete pri svijesti i ako je od otrovanja prošlo najviše 60 minuta. Ispiranje želuca se, prema preporukama Američke akademije za kliničku toksikologiju (AACT), također ne preporučuje rutinski u liječenju otrovane djece, zbog mogućih komplikacija. Ako se ipak primijeni, potrebno je zaštititi dišne putove te provesti adekvatni postupak. Dijete se stavi u lijevi bočni položaj, s glavom niže od trupa. Najčešće se koristi široka orogastična sonda, koja na proksimalnom kraju ima lijevak, a na distalnom najmanje dva veća otvora koji će omogućiti izlaz većih komadića otrovnog sredstva. Poslije izvlačenja želučanog sadržaja (i uzimanja materijala za toksikološku analizu), ispire se mlakom otopinom (fiziološka otopina ili fiziološka otopina i voda u omjeru 1:1), i to u djece s 15 ml/kg u jednom ciklusu, a u odraslih s 200 do 400 ml po ciklusu. Ispire se sve dok se nekoliko puta uzastopce ne dobije bistar sadržaj. Zadnji ciklus s dodatnim aktivnim ugljenom treba ostaviti u želucu i izvaditi sondu.
Ispiranje želuca se, osobito u odraslih, preporučuje unutar jedan do dva sata od otrovanja ako se radi o teškim otrovanjima (ß-blokeri, blokeri kalcijevih kanala, ciklički antidepresivi, teofilin) ili o otrovima koji dovode do konkremenata ili pilorospazma.
Prema preporukama Američke akademije za kliničku toksikologiju (AACT), od 1997. godine kao metoda izbora dekontaminacije probavnog trakta preporuča se aktivni medicinski ugljen (activated charcoal). Većina autora na kraju milenija vjeruje da je aktivni medicinski ugljen najučinkovitiji i najbezopasniji način resorpcije otrova iz crijeva. Pojedinačna doza iznosi 50 g za odrasle, a 1 g/kg za djecu do 12 godine, suspendiranog u malo vode. Djelotvornost je značajno manja ako se primijeni nakon jednog sata. Postupak se može ponavljati svakih nekoliko sati, osobito kod sljedećih otrovanja: fenobarbiton, salicilati, teofyline, digoxin, ciklički antidepresivi, fentoin, karbamezepine, Amanita phaloides i dr. Slabije je djelotvoran kod otrovanja bornom kiselinom, cijanidima, alkoholom, etilen glicolom, korozivima, nekim pesticidima, željezom, jodom, litijem i dr.
Eliminacija apsorbiranog otrova. Za ubrzanu eliminaciju apsorbiranog otrova primjenjuje se forsirana diureza, peritonealna dijaliza, hemodijaliza i hemoperfuzija. Zbog relativnog rizika, ti postupci indicirani su samo u pojedinim slučajevima, kada očekivana pomoć premašuje rizik.
Specifični protuotrovi (antidoti). Sistemni protuotrovi dostupni su u manje od 5% svih otrovanja. Primjenjuju se paralelno s ostalim navedenim mjerama. Antidoti koji se moraju odmah primijeniti jesu atropin (organofosforni insekticidi), metilensko modrilo (methemoglobinemija), nalokson (opijati) i kisik (ugljik monoksid).
Tekst se nastavlja ispod oglasa