U medijima su se pojavili detalji obdukcijskog nalaza o smrti rodilje koji budi ozbiljnu sumnju u moguće zataškavanje u KB Sveti Duh, o kojem je Narod.hr prvi detaljno pisao. Medicinski izvori tumačili su obdukcijski nalaz u jednom mediju. Prema njihovom mišljenju jasno je da je žena umrla zbog iskrvarenja, odnosno hemoragičnog šoka koji nastaje kada se tijelo počne gasiti zbog velikog gubitka krvi. Također su spomenuli greške liječnika. Bolnica Sveti Duh sve to demantira.
> Detalji obdukcijskog nalaza rodilje preminule na Sv. Duhu: Uzrok smrti je iskrvarenje?
“Rodilja nije preminula zbog greške liječnika, kako stoji u tekstu, a razlog, zbog koga Bolnica nije i ne smije objaviti nalaz obdukcije, jest u činjenici da je uzrok smrti dio medicinske dokumentacije i podliježe tajnosti, koju propisuje Zakon o zaštiti prava pacijenata https://www.zakon.hr/z/255/Zakon-o-za%C5%A1titi-prava-pacijenata. S druge pak strane pravo pristupa medicinskoj dokumentaciji imaju osobe iz čl. 24. Zakona o zaštiti prava pacijenata (Narodne novine br. 169/2004, 37/2008) (članovi obitelji).
> Inspekcija Ministarstva zdravstva na Sv. Duhu: Istražuje se smrt rodilje
Koraci nakon smrti rodilje
Radi dodatnih pojašnjenja svih okolnosti ovog slučaja navodimo što smo sve poduzeli nakon neočekivanog neželjenog događaja, kako biste, još jednom, dobili informaciju koje su sve institucije Republike Hrvatske, bile uključene u ovaj neočekivani neželjeni događaj:
Tijelo pokojnice upućeno je u Zavod za sudsko medicinsku obdukciju – 23. siječnja 2024., čime je cijeli slučaj automatski prijavljen DORH-u.
Ministarstvu zdravstva prijavljen je neželjeni neočekivani događaj – 24. siječnja 2024.
Ravnatelj KBSD naložio je Povjerenstvu za unutarnji nadzor uvid u medicinsku dokumentaciju i ispitivanje – 24. siječnja 2024.
Ministarstvo zdravstva provelo je zdravstveno inspekcijski nadzor nad svima uključenima u postupanje – 12. veljače 2024.
Bolnica je 12. ožujka 2024. zaprimila nalaz sudsko medicinske obdukcije, u kojem se navodi jasno i neupitno uzrok smrti (radi zaštite prava privatnosti Bolnica ne smije iznositi informacije).
Povjerenstvo za unutarnji nadzor KBSD, po primitku nalaza sudsko medicinske obdukcije, završilo je s nadzorom i ispitivanjem okolnosti slučaja te u Zapisniku navelo da nije bilo propusta u liječenju.
Obitelji preminule rodilje, s kojom je Bolnica bila u čestim kontaktima, predana je sva medicinska dokumentacija, uključujući i nalaz sudsko medicinske obdukcije – 13. ožujka 2024.”, navode iz KB Sveti Duh.
> Smrt rodilje na Svetom Duhu-Hodogram tragedije na klinici koja je magnet za afere
Što je objavljeno ovih dana?
Obitelj je angažirala i odvjetnika, a isto tako su konzultirali hrvatske i inozemne medicinske stručnjake. Jedan inozemni specijalist sudske medicine za njih je napisao mišljenje s kojim će ići na DORH. Nakon smrti rodilje dvije glavne sestre dale su otkaz, piše Nacional, koji tvrdi da im je obitelj i ustupila obdukcijski nalaz.
Prema tumačenju jednog od njihovih medicinskih izvora, unatoč tome što u obdukcijskom nalazu pod uzrokom smrti piše „začepljenje krvnim ugruškom desne grane plućne arterije“, ako se nalaz iščita pažljivo, jasno je da je žena umrla zbog iskrvarenja, odnosno hemoragičnog šoka koji nastaje kada se tijelo počne gasiti zbog velikog gubitka krvi.
Prema mišljenju tog izvora ovaj je slučaj primjer nepojmljivog ignoriranja ozbiljnosti zdravstvenog stanja žene rođene 1992. koju se pustilo da satima krvari i to na Jedinici intenzivnog liječenja gdje je završila nakon carskog reza.
Obdukcijski nalaz pokazuje kako je poslana na ponovnu operaciju otvaranja trbuha. Glavno pitanje je zašto je uopće išla na ponovnu operaciju, ako nije na prvoj operaciji napravljena greška zbog koje je počela krvariti i morala ići na još jedan zahvat.
> Ratko Matijević u novoj aferi?! Njegov izbor u više zvanje vjerojatno krši zakon
Gdje su napravljene greške?
“Kako je ispričao naš izvor iz ginekoloških krugova, kada je mladi liječnik, koji je prethodno dao neadekvatnu terapiju za tlak i učinio grešku prilikom dovršetka carskog reza došao pregledati ženu, ignorirao je inzistiranje glavne primalje na tome da je situacija hitna jer pacijentica krvari iz rodnice obilnije nego što je uobičajeno i ima hematom koji je bio vidljiv na ultrazvuku koji je napravljen nakon carskog reza. Nije poštovao njezino znanje, dugogodišnji rad i titulu prvostupnice primaljstva i na vlastitu je ruku, bez konzultacije s nadređenima, procijenio da pacijentica ne treba hitnu daljnju obradu.
Velika greška počinjena je, dodaje isti izvor, i kada je u 12 sati dana prednost operaciji koja nije bila hitna, unatoč procijeni primalja i anesteziologa da je žena u teškom stanju, zbog čega je mlada žena čekala da se prvo sastane stručni konzilij, da bi tek u 14:15 došla na red za revizijski zahvat. Tada je bilo kasno.
Da je operirana u 12 sati, smatra naš izvor iz ginekoloških krugova, vjerojatnost njezina preživljenja bila bi značajna”, piše Nacional.
Nepoznati detalji
Rodilja je 23. siječnja ove godine preminula na Klinici za ginekologiju i porodništvo KB-a Sveti Duh čiji je predstojnik Ratko Matijević. Iako bolnica navodi kako je nalaz obdukcije bio gotov 12. veljače, još uvijek pravi uzrok smrti, osim objava iz medicinskih izvora, nije službeno objavljen u javnosti.
Tekst se nastavlja ispod oglasa