“Virusi u osnovi napadaju čitav organizam, ali kod COVID-19 osobito oštećuju respiracijsku površinu u plućima, što remeti ulazak kisika u cirkulaciju, te time izazivaju stanje niske razine kisika u čitavom organizmu (tzv. hipoksemiju). Ona dovodi do oštećenja svih bitnih organa (srce, bubrezi, jetra, probavni trakt itd.) Pravovremeno priključivanje bolesnika na ventilator, te izbor odgovarajućeg načina ventilacije najbitniji je čimbenik u sprečavanju nastanka hipoksemije, te posljedično višestrukog zatajenja organa”, upozorava prof. dr. sc. Mladen Perić, specijalist anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja, uži specijalist intenzivne medicine s Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, u razgovoru za Narod.hr, te ističe: “Ventilatorom se ne liječi bolesnika budući da se njime ne može utjecati na bolest, već se ”kupuje” vrijeme dok, kao u slučaju COVID-a, imunitet bolesnika ne nadvlada virus.”
Narod.hr: Što je zapravo respirator?
Prof. dr. sc. Mladen Perić: ”Respirator” je kolokvijalni naziv za aparat koji omogućuje disanje bolesnicima kod kojih je ono iz bilo kojeg razloga ugroženo, odnosno kojima nedostaje kisika u organizmu. Ispravni naziv je ”ventilator”, budući da je ventilacija postupak kojim iz okoline unosimo zrak u pluća, te izdišemo taj zrak natrag. Respiracija počinje prolaskom kisika u krv, te se dijeli na vanjsku i unutarnju. Vanjska je transport kisika krvlju, a unutarnja se odvija u ulaskom kisika u stanicu.
Inače, ventilatori spadaju u visoko sofisticiranu opremu, i danas su u osnovi računala. Moderni ventilatori mogu ventilirati bolesnika na više od deset načina, ovisno o vrsti bolesti i stanju pluća. Ventilatorom se ne liječi bolesnika budući da se njime ne može utjecati na bolest, već se ”kupuje” vrijeme dok, kao u slučaju COVID-a, imunitet bolesnika ne nadvlada virus. Ventilacija je najkompliciranija metoda koja se primjenjuje u jedinicama intenzivne medicine (šok sobama) i zahtijeva veliko znanje liječnika.
Narod.hr: Kada i kako se bolesnika odlučuje staviti na respirator?
Prof. dr. sc. Mladen Perić: Bolesnika se ne “stavlja“, već priključuje, odnosno ne ”skida” već odvaja od ventilatora. Postoje tri osnovne indikacije za priključivanje bolesnika na ventilator, a u okviru navedenih glavnih indikacija postoje brojne ostale indikacije. Glavne indikacije su:
• Poremećaji središnjeg živčanog sustava (uključujući i određene lijekove) koji smanjuju podražaj za disanje
• Neuro-mišićne bolesti (slabost mišića, prije svega onih koji sudjeluju pri disanju)
• Poremećaji koji značajno povećavaju rad disanja (u ovu skupinu spada infekcija virusom COVID-19)
Pri odluci o priključivanju bolesnika na ventilator ključna je kombinacija laboratorijskih nalaza i kliničke slike. Ključna laboratorijska pretraga je analiza plinova u arterijskoj krvi, a to je najčešća pretraga u šok sobi, koja se kod nekih bolesnika obavlja nekoliko puta dnevno.
Četiri su ključna parametra u okviru tog nalaza: pad tlaka kisika u krvi, porast tlaka ugljikovog dioksida, zasićenje krvi kisikom, te kiselost krvi (pH). Bilo koji od tih parametara može biti indikacija za ventilator, ali najčešće je njihova kombinacija. U kliničkoj slici dominira ubrzano disanje (može biti plitko ali i duboko), plavi vrhovi prstiju, uški, vrha nosa i plave usnice. Zatim oznojenost, bljedilo (crvenilo kod visoke razine ugljikovog dioksida), ubrzani rad srca te jaki osjećaj straha, gušenja te uznemirenost bolesnika.
Narod.hr: Zašto bolesnici s COVID-19 imaju problema s disanjem/plućima i zašto trebaju ventilator?
Prof. dr. sc. Mladen Perić: Virusi u osnovi napadaju čitav organizam, ali kod COVID-19 osobito oštećuju respiracijsku površinu u plućima, što remeti ulazak kisika u cirkulaciju, te time izazivaju stanje niske razine kisika u čitavom organizmu (tzv. hipoksemiju). Ona dovodi do oštećenja svih bitnih organa (srce, bubrezi, jetra, probavni trakt itd.).
Oštećenja nastaju vrlo brzo i to se naziva “sindromom višestrukog zatajenja organa”. Kada on nastupi prognoza preživljavanja bolesnika znatno se smanjuje. To je razlog zbog kojeg je smrtnost kod starijih osoba, osobito onih s kroničnim bolestima, puno viša. Razlog je što su njihove fiziološke rezerve znatno snižene, a hipoksemija puno brže oštećuje već kronično oštećeni organ. Pravovremeno priključivanje bolesnika na ventilator, te izbor odgovarajućeg načina ventilacije najbitniji je čimbenik u sprečavanju nastanka hipoksemije, te posljedično višestrukog zatajenja organa.
Narod.hr: Neki stručnjaci upozoravaju da se ventilator uvodi nekritično prerano, a da primjena ventilatora unosi rizike te da je taj postupak preagresivan. Koji su rizici primjene ventilatora, posebno od primjene na plućima koja su opterećena bolešću (pneumonija, edem …)?
Prof. dr. sc. Mladen Perić: Ako se poštuju kriteriji priključivanja na ventilator, onda nema preranog niti prekasnog priključivanja. Kod nas je situacija s navedenim bolesnicima apsolutno pod kontrolom, te nemamo preopterećenje zbog prevelikog broja bolesnika kojima je potrebna ventilacija.
Da nema posebnih okolnosti u kojima liječnici i ostalo medicinsko osoblje radi (zaštitna oprema) moglo bi se reći da je broj ventiliranih bolesnika u RH u okviru očekivanog broja sveukupno ventiliranih bolesnika (i zbog drugih dijagnoza). Jedino nenormalno, i jako opterećujuće, jest rad pod zaštitnom opremom. Prema tome, kolege koji liječe ove bolesnike mogu apsolutno poštivati kriterije za priključivanje.
Druga je situacija npr. u Italiji, gdje je ponestalo svih resursa, pa je u toj suludoj situaciji prevelikog broja bolesnika, nedostatka ventilatora i prostora, preopterećenja osoblja, sigurno bilo i preranog i prekasnog priključivanja bolesnika na ventilator.
To se osobito odnosi na prijelaz s neinvazivne na invazivnu ventilaciju.
O tomu malo kasnije. Postoje četiri vrste oštećenja pluća koja mogu nastati neodgovarajućom ventilacijom.
To su:
• Volutrauma – nastaje kada se bolesnika ventilira prevelikim volumenom (prevelika količina zraka u jednom udahu)
• Barotrauma – nastaje kada se bolesnika ventilira s prevelikim tlakom
• Atelektrauma – nastaje kada se kod jako oštećenih pluća bolesnika ventilira premalim tlakom, pa se alveole (sitni mjehurići u plućima iz kojih kisik ulazi u krv; ima ih oko 170 u jednom kubnom milimetru), koje moraju biti stalno otvorene, pri udahu otvaraju, a pri izdahu zatvaraju. To ih jako oštećuje
• Biotrauma – nastaje kao posljedica prethodnih traumi. Karakterizira ju reakcija plućnog tkiva kojom se oslobađaju citokini, koji štetno djeluju na čitav organizam, a ne samo na pluća.
Nadalje, kao posljedica mehaničke ventilacije javljaju se problemi vezani uz propadanje mišića pomoću kojih dišemo. Ono je najbrže kod bolesnika koji su, zbog karakteristika bolesti, potpuno paralizirani i duboko uspavani, te ventilator u potpunosti diše za njih. Svi ostali načini ventiliranja samo pomažu bolesniku da sam diše, a stupanj te pomoći ovisi o vrsti bolesti i stanju bolesnika. Kod njih je propadanje mišića znatno manje, te ovisi i o vremenu koje bolesnici provode priključeni na ventilator.
Najčešći problem, vezan uz mehaničku ventilaciju jest neusklađenost bolesnika i ventilatora, kod koje ventilator radi na predodređeni način, a bolesnik pokušava disati na svoj način. Svi navedeni problemi lako su rješivi, uz uvjet da se bolesnika pažljivo prati i reagira na vrijeme.
Upravo zbog svega ovoga mehanička ventilacija najsofisticiraniji dio intenzivne medicine, te zahtijeva 24-satni nadzor bolesnika s ciljem održavanja ventilacije koja u danom trenutku najbolje odgovara bolesniku.
Opsežna pneumonija kao i plućni edem, nastao popuštanjem srca, mogu upravo biti razlog za priključenje bolesnika na ventilator.
Narod.hr: Kada bolesniku nije dovoljna npr. Venturijeva maska?
Prof. dr. sc. Mladen Perić: Venturijeva maska spada u skupinu pomagala kojom se bolesnika isporučuje zrak obogaćen kisikom. Za razliku od obične maske za kisik, ona ima dodatke kojima se može precizno odrediti postotak isporučenog kisika. Prednost joj je što za njenu primjenu ne treba nikakva dodatna aparatura, te je stoga jeftina. Može poslužiti bolesnicima s najblažim oblikom COVID-19 infekcije, kojima je potrebno nešto više kisika.
Problem teških upala pluća izazvanih s COVID-19 virusom jest što zahtijevaju mehaničku ventilacijsku potporu, a ne izazivaju stanje na plućima koje smo očekivali temeljem prethodnih epidemija SARS-a, MERS-a, ptičje i svinjske gripe. Prethodne epidemije su kod navedenih bolesnika dovodile do razvija sindroma nazvanog ARDS (akutni respiracijski distres sindrom). Kada je započela pandemija COVID-19, prihvatili smo tu činjenicu zdravo za gotovo. Krajem ožujka prof. Luciano Gattinoni, vodeći svjetski autoritet za pitanje ARDS-a, objavio je, uz pomoć svojih kolega iz Italije, zapažanja koja su drastično promijenila način ventiliranja bolesnika.
Naime, ustanovio je da samo 20 – 30% bolesnika ima ARDS (taj postotak može varirati, ali ostavimo to za kasnije analize). Osnovna pretraga kojom se to utvrđuje jest CT nalaz pluća. Na njemu su vidljive samo blaže promjene, koje ne bi trebale zahtijevati mehaničku ventilacijsku potporu. Međutim, ovaj virus je jako čudan. Ustanovili su da su promjene kod navedenih bolesnika jako velike, tj. da unatoč relativno dobrom nalazu na CT-u promjene na plućnim membranama, zbog poznatih i nepoznatih razloga bitno remete ulazak kisika u krv, te izazivaju hipoksemiju. Uz to, zbog hipoksemije dolazi do zatajivanja jednog bitnog obrambenog mehanizma u plućima (tzv. hipoksične vazokonstrikcije).
Taj obrambeni mehanizam sam skreće plućni krvotok iz dijelova pluća gdje je smanjen ulazak kisika u krv, u onaj gdje je još normalan. Posljedica zatajenja tog mehanizma i oštećenja membrana na respiracijskoj površini jest tzv. samooštećivanje pluća od strane bolesnika (engl. P-SILI).
ARDS se dijeli u tri stupnja, koja se mogu precizno odrediti jednostavnim izračunom:
lagani, srednje teški i teški.
Mehanička ventilacijska potpora se dijeli na neinvazivnu (NIV) i invazivnu. Kod neinvazivne postoji nekoliko načina ventiliranja, od kojih su najčešći primjena CPAP maske i kaciga. I u jednom i u drugom slučaju bolesnik sam diše, ali su njegova pluća pod stalno povišenim tlakom, koji ih drži ”otvorenim“. Kod invazivne ventilacije, bolesnik u dušniku ima uvedenu cijev, putom koje je priključen na ventilator. I njihova su pluća stalno pod povišenim tlakom.
Koji od načina ventilacije treba biti primijenjen odlučuje liječnik intenzivist, a sve ovisi o stanju bolesnika u trenutku prijama u šok sobu. Kod blagog i blažeg oblika srednje teškog ARDS-a najčešće je dovoljna neinvazivna ventilacija. Međutim tu počinju iznenađenja vezana uz COVID-19, a i razmišljanja o ”štetnom” i preranom priključivanju bolesnika na ventilator, odnosno treba li bolesnika uopće priključiti. Dilemu je vrlo lako riješiti. Ako bolesniku treba mehanička ventilacijska potpora on ju MORA dobiti. Kriteriji su poznati.
Najviše nedoumica je vezano uz NIV. Zbog opisanih promjena, uz relativno normalni CT nalaz pluća, te se je bolesnike PREKASNO, stavljalo na invazivnu ventilaciju. Preporuke koje je iznio prof. Gattinoni upravo ukazuju na taj problem. Bolesnici na NIV-u su zbog nedostatka kisiku u krvi sve jače, brže i dublje disali. Zdravi čovjek NE MOŽE tako brzo i duboko disati kroz duže vremensko razdoblje. Tim načinom disanja bolesnici su sami sebi mehanički oštećivali pluća i pogoršavali situaciju. Potpuno je za razumjeti kolege koji su u Italiji, Španjolskoj i ostalim državama s ogromnim brojem bolesnika koji su liječili u nenormalnim uvjetima, neki puta ih prekasno stavili na invazivnu ventilaciju, osobito zbog do tada nepoznatih promjena što ih COVID-19 izaziva.
Prema tome, priključivanje bolesnika na mehaničku ventilacijsku potporu, ako se poštuju kriteriji koji su vrlo jasni, jest jedina šansa da bolesnici s teškim oblikom COVID-19 upale pluća prežive.
Narod.hr: Koje su posljedice boravka na ventilatoru?
Prof. dr. sc. Mladen Perić: U najvećem broju slučajeva pluća se dobro oporave i nema nekih trajnijih posljedica.
Liječenje bolesnika koji su na ventilatoru je vrlo kompleksno, te zahtijeva i dodatno praćenje funkcije ostalih organa i organskih sustava. To se prije svega odnosi na funkciju srca i krvožilja, budući da ventilacija može bitno utjecati na cirkulaciju. Integracijom mase vrijednosti kojih dobivamo monitoriranjem bolesnika, te poznavanjem međusobnih utjecaja tih parametara možemo uspješno liječiti bolesnike.
Tekst se nastavlja ispod oglasa
