Predstojnik Klinike za onkologiju KBC Zagreb, prof. dr. Stjepko Pleština u pojašnjava zašto je protiv Programa 72 sata te govori kako se Hrvatska nosi s porastom oboljelih od raka, od kojega će uskoro pobolijevati svaki treći hrvatski građanin.
1) Aktualno pitanje u protekla dva tjedna bilo je treba li ukinuti Program 72 sata za pacijente s malignim bolestima. Kakvo je Vaše mišljenje o tom programu, je li on imao svrhu?
Mogu reći da se struka ismijavala s tim programom jer se radilo o promidžbenom aktu koji nije rješavao stvarne probleme. Koncept je bio da su 72 sata maksimum koji može proteći od postavljanja dijagnoze do početka liječenja, nije definirano što prije ni poslije toga, a uz to spominjale su se isprva samo tri bolesti – rak debelog crijeva, dojke, te rak glave i vrata. Nije jasno zašto samo ti tumori, a ne svi zloćudni tumori, posebice oni koji se brže razvijaju. Nema prijepora oko toga da onkološki bolesnik mora imati prioritet u pojedinim fazama dijagnostike i liječenja, i mi smo u našoj ustanovi uvijek tako radili. No, u onkologiji solidnih tumora, za razliku od nekih hematoloških zloćudnih bolesti, sati i dani ne igraju presudnu ulogu. Vrlo rijetko je potrebno hitno onkološko liječenje i zna se koja su to stanja, a ovdje se nije radilo o tome. Primjerice, od normalne sluznice debelog crijeva do uznapredovalog zloćudnog tumora treba možda i više od 10 godina pa je pitanje što za takvog bolesnika znače 72 sata, ako on nije ugrožen komplikacijom tumorske bolesti poput primjerice začepljenja crijeva. Rak dojke također raste između osam i dvanaest godina. Naravno da svaki bolesnik kada dobije dijagnozu, ako i nema organskih problema, sasvim sigurno ima psiholoških, međutim, ni radioterapije ni kemoterapija niti kirurški zahvat nisu zamjena za psihološku potporu tim pacijentima. U onkologiji je dakle znatno veći problem razdoblje do postavljanja dijagnoze, u kojem pacijent ponekad mjesecima luta kroz sustav, čeka na kolonoskopiju ili kod raka dojke na ultrazvuk, mamografiju, magnetsku rezonancu, biopsiju itd. Imali smo niz situacija na Klinici da dolazi bolesnik koji je bio negdje operiran, a potom za dodatno liječenje naručen za tri mjeseca, što je nedopustivo. Kao i da bolesnik čeka na CT šest mjeseci, a taj mu je nalaz radi kontrole bolesti i praćenja učinka liječenja potreban svaka dva-tri mjeseca. Zato smatram da je Program 72 sata bila kampanja koja je lijepo zvučala, ali u realnom životu onkološkom bolesniku nije praktički značila ništa.
2) Međutim, protiv ukidanja Programa 72 sata su udruge pacijenata koje tvrde da je on bio koristan jer su pacijenti tim rokom dobili barem neku sigurnost da će dobiti bržu zdravstvenu uslugu. Kako to objašnjavate?
Kao njihovu neinformiranost. Jako lijepo zvuči kad se kaže da ćete, obolite li od raka, u 72 sata započeti liječenje. Ponovno naglašavam, najveće lutanje bolesnika imamo od pojave simptoma i sumnje na zloćudnu bolest do trena kad se ona dijagnosticira. Odgovorno tvrdim da bolesnik, kada se uputi u onkološku ustanovu, ne čeka mjesecima na početak liječenja. U mojoj Klinici nema liste čekanja jer je ona u onkologiji neprihvatljiva, ima samo liste predbilježbi. Mislim da je ključno svakom bolesniku objasniti njegovu situaciju. Primjerice, žena koja je operirala rak dojke i treba radioterapiju, ima hormonski ovisan tumor i niskog je rizika za povrat bolesti, dobit će hormonsku terapiju te je za nju stručno medicinski prihvatljivo da na zračenje ide za dva, tri mjeseca. Tu se radi o prihvatljivom čekanju, ali naravno da ženi treba objasniti da to čekanje nju ne ugrožava.
3) Iako iz godine u godinu broj oboljelih od raka raste svugdje u svijetu, mnoge su zemlje uspjele smanjiti smrtnost, no to nije slučaj u Hrvatskoj. Gdje smo mi danas u odnosu na svijet i možemo li reći da Hrvatska, kada je u pitanju mortalitet, gubi bitku s rakom?
U Hrvatskoj će, prema procjenama, do 2020., a to je za svega nekoliko godina, broj oboljelih porasti za 20 posto. Trenutno od raka oboli svaki četvrti, a uskoro će svaki treći čovjek. Zabrinjava što kod nas smrtnost raste dok u razvijenim zemljama, usprkos porastu broja novooboljelih, pada. U raku debelog crijeva po smrtnosti smo na drugom neslavnom mjestu u Europi, iza Madžarske, dok smo po broju novooboljelih bitno niže. Naš veliki problem je primarna prevencija, odnosno izbjegavanje poznatih rizika, kao i rano otkrivanje bolesti. Vrlo je bitna odgovornost i svijest svakog o potrebi očuvanja vlastitog zdravlja te dobro osmišljene javnozdravstvene kampanje. Iako u Hrvatskoj imamo kampanju ranog otkrivanja raka debelog crijeva, ona je neuspješna jer je odaziv ispod 20 posto, za razliku od kampanje ranog otkrivanja raka dojke gdje je, zahvaljujući aktinostima udruga pacijenata i mobilizacije javnosti, odaziv na mamografiju višestruko veći. Hrvatski je sabor prije više godina donio Deklaraciju o borbi protiv raka kao jednog od glavnih problema protiv kojeg se treba boriti no, nažalost, ona sama po sebi ne znači ništa bez nacionalnog izvedbenog plana koji bi definirao procedure u onkologiji, koje onda mora podržati i zdravstveno osiguranje. Pogotovo zbog očekivanog rasta novooboljelih.
4) Kako ubrzati dijagnosticiranje, a da bolesnici ne lutaju kroz sustav, pogotovo jer rano otkriće bolesti može biti presudno za nečiji život?
Jedino rješenje je bolja povezanost s liječnicima obiteljske medicine i donošenje procedura, odnosno postupnika koji će propisati što je potrebno za uspostavu dijagnoze i kamo takvog bolesnika uputiti. U velikoj većini slučajeva je irelevantno hoće li liječenje, kirurško ili neko drugo, početi ovoga ili slijedećeg tjedna, ključno je da bolesnik prije toga ne luta šest mjeseci. Zato se zalažem za definiranje nacionalne onkološke mreže, kako bismo prestali gubiti dragocjeno vrijeme. Danas je uobičajeno da obiteljski liječnik, posumnjao na rak ili ne, pacijenta prvo šalje na niz pretraga – vađenje krvi, ultrazvuk trbuha, pluća, CT, endoskopsko snimanje. Pacijent se nakon toga za svaku pretragu pokušava predbilježiti u pravilu na tri do pet mjesta, čeka na njih mjesecima da bi se s nalazima ponovno vratio svom liječniku, koji često nije siguran treba li ga uputiti kirurgu, onkologu ili nekoj trećoj struci. Zašto? Jer nema jasnog postupnika kamo bi pacijenta trebalo uputiti. Obiteljski liječnik trebao bi biti u stanju prepoznati simptome, moći postaviti radnu dijagnozu, odrediti obradu u skladu s postupnikom i znati kamo će tog pacijenta i s kojim nalazima uputiti dalje. Time ćemo izbjeći besmislene pretrage koje su gubitak vremena, zagušuju sustav stvarajući liste čekanja, a bolesniku odgađaju dijagnozu i početak liječenja.
5) Zašto mi još nemamo postupnike, je li to stvar struke, Ministarstva zdravlja? Imaju li hrvatski pacijenti liječenje na razini onih u razvijenim zemljama?
U donošenje takvih smjernice moraju biti svi uključeni – struka, Ministarstvo i HZZO, udruge pacijenata. Nije problem u izradi smjernica, ne trebamo ih izmišljati, one postoje, problem je u njihovom prihvaćanju i dosljednoj provedbi. Za prognozu svakog onkološkog bolesnika presudno je lako dostupno, pravodobno i optimalno liječenje, no mislim da se trebamo pitati je li u Hrvatskoj to uvijek slučaj. Tu imamo goleme oscilacije, dio bolesnika je liječen standardom na kojem bi nam mogle pozavidjeti brojne razvijenije zemlje, dok dijelu bolesnika to nažalost nije dostupno, što je nedopustivo. Prava osiguranika HZZO-a nisu jasno definirana, teorijski su beskonačna. Ne volim kad se spominje deminutiv “košarica” usluga, osim što me to podsjeća na tržnicu, u košaricu malo stane, a to nije i ne smije biti slučaj u Hrvatskoj. Bolje je to zvati opsegom usluga koje osiguravatelj garantira svakom osiguraniku, uz ključnu naznaku gdje i u kojem roku to može ostvariti. U Hrvatskoj nije jasno definirana onkološka mreža, onkološki se bolesnici liječe na puno mjesta, pogotovo kirurški, ali također i vrlo složenim metodama sistemskog liječenja kemoterapijom i biološkom terapijom, premda je poznata činjenica da zbog malog broja pacijenata i oskudnog iskustva kvaliteta bude puno niža. Jasnim definiranjem tko se može baviti onkologijom kvalitetu možemo podići za 20 posto, kao u zemljama koje su to napravile. Onkološki bolesnici dominantno se liječe izvan bolnice i sve ih je više, ne samo novooboljelih nego i onih koji duže žive, pa i prežive rak ali trebaju kontrolne preglede. Više od tri četvrtine mojih pacijenata liječi se ambulantno, u dnevnoj bolnici ili poliklinici i nadzire ih obiteljski liječnik, pa je važno da i oni budu upoznati s novostima u onkologiji.
6) Zadnjih godina bolesnicima je postao dostupan veliki broj novih inovativnih lijekova, koji su uvršteni na listu HZZO-a. Idemo li u korak s razvojem novih terapija?
Dobili smo mogućnost primjene brojnih novih lijekova, ali koliko god su oni poboljšali prognoze i produljili preživljenje čak i bolesnika s metastazama (najgori stadij bolesti) to još uvijek nije dostatno i samo neće preokrenuti postojeću situaciju. Onkologija je disciplina koja se razvija velikom brzinom, a najveću kvalitetu nose kliničke studije, kroz koje je bolesnicima dostupna najnovija obično izuzetno skupa terapija. Govorim o kliničkim istraživanjima viših faza, nakon što je u nižim fazama lijeku već dokazana učinkovitost i sigurnost primjene. Usporedbe radi, vrhunske onkološke ustanove u svijetu u studije uključuju više od 90 posto svojih bolesnika, dok je u mojoj ustanovi, kao vodećoj u Hrvatskoj, uključen jedan posto bolesnika. Kliničke studije se godinama kriminaliziralo i prikazivalo kao eksperimente na ljudima iz kojih su doktori izvlačili korist, a one mogu biti dobre ne samo za pacijenta kojem možda poboljšavaju ishod liječenja, već i za cijeli sustav, pogotovo jer za bolesnika liječenog u kliničkoj studiji HZZO ne plaća ništa. Pacijenti, kada im se objasni žele sudjelovati, ali se događa da jedna ustanova ne zna da ona druga ima neku kliničku studiju pa im ni ne uputi bolesnika. S druge strane, zbog porezne i druge regulative više nitko od liječnika neće raditi na studijama, jer se radi o enormno velikom poslu za sramotno male novce. Primjerice, istraživači na kliničkoj studiji dobiju manje nego što stoje troškovi poštanske dostave.
7) Na temelju svega rečenog, gubi li Hrvatska bitku s rakom?
S obzirom na epidemiološke pokazatelje teško mi je reći da pobjeđujemo. U zadnjih deset godina renovirano je niz onkoloških ustanova, povećani su kapaciteti i broj stručnjaka, uveden niz ljekova i postupaka, ali to je još uvijek nedostatno. Krajnji je čas da se bolje organiziramo. Nije realno očekivati da će u onkologiju priteći golema količina novca, ali se stvari mogu racionalizirati jer se u ovom trenu 30 posto dijagnostike radi potpuno nepotrebno. Evo primjera: i europske i naše nacionalne smjernice za praćenje žena koje su imale rak dojke s niskim rizikom povrata bolesti propisuju za njih jednom godišnje klinički pregled i mamografiju, dok na sve ostale pretrage liječnik upućuje na temelju pregleda i mogućih tegoba. No, nerijetko mi dođe žena niskog rizika, liječena prije niza godina, i sa sobom nosi nalaze iz laboratorija, uključujući i nalaz tumorskih biljega koji nemaju nikakvu ulogu u praćenju asimptomatske bolesnice, s nalazom rendgena pluća, UZV trbuha i dojki, nalazom scintigrafije kosti, MR-a i mamografije, a da je nikad nitko nije pregledao niti je pitao ima li smetnje. To je neprihvatljivo, ne samo zbog besmislenog trošenja resursa nego i zbog same žene i izlaganja zračenju.
