Detalji obdukcijskog nalaza rodilje preminule na Sv. Duhu: Uzrok smrti je iskrvarenje?

U medijima su se pojavili detalji obdukcijskog nalaza o smrti rodilje koji budi ozbiljnu sumnju u moguće zataškavanje u KB Sveti Duh. Riječ je o slučaju o kojem je Narod.hr prvi detaljno izvještavao. Rodilja je 23. siječnja ove godine preminula na Klinici za ginekologiju i porodništvo KB-a Sveti Duh čiji je predstojnik Ratko Matijević. Obitelj je angažirala i odvjetnika, a isto tako su konzultirali hrvatske i inozemne medicinske stručnjake. Jedan inozemni specijalist sudske medicine za njih je napisao mišljenje s kojim će ići na DORH. Nakon smrti rodilje dvije glavne sestre dale su otkaz. Donosimo detalje u nastavku.

> Inspekcija Ministarstva zdravstva na Sv. Duhu: Istražuje se smrt rodilje

Kako smo ranije pisali, iz kruga obitelji dobili smo informaciju da je rodilja inače bila zdrava. Za porođaj u ovoj bolnici odlučili jer su stekli povjerenje tijekom jednog slučaja liječenja. Obitelj je zgrožena jer je čula da postoji sukob između medicinskih sestara i liječnika, koji krive jedni druge i zgrožena je događajima u KB Sveti Duh.

Obitelj je u jednom trenutku razmatrala slanje otvorenog pisma medijima, a procijenit će hoće li i kada javno izaći sa svojom pričom. Obdukcijski nalaz, kao i kompletnu medicinsku dokumentaciju, obitelj je dobila tek 13. ožujka, mjesec i pol nakon smrti.

Žena umrla od iskrvarenja?

Prema tumačenju jednog od medicinskih izvora, unatoč tome što u obdukcijskom nalazu pod uzrokom smrti piše „začepljenje krvnim ugruškom desne grane plućne arterije“, ako se nalaz iščita pažljivo, jasno je da je žena umrla zbog iskrvarenja, odnosno hemoragičnog šoka koji nastaje kada se tijelo počne gasiti zbog velikog gubitka krvi, piše Nacional, kojem je obitelj i ustupila obdukcijski nalaz.

> Smrt rodilje na Svetom Duhu-Hodogram tragedije na klinici koja je magnet za afere

Prema mišljenju tog izvora ovaj je slučaj primjer nepojmljivog ignoriranja ozbiljnosti zdravstvenog stanja žene rođene 1992. koju se pustilo da satima krvari i to na Jedinici intenzivnog liječenja gdje je završila nakon carskog reza.

Obdukcijski nalaz pokazuje kako je poslana na ponovnu operaciju otvaranja trbuha. Glavno pitanje je zašto je uopće išla na ponovnu operaciju, ako nije na prvoj operaciji napravljena greška zbog koje je počela krvariti i morala ići na još jedan zahvat.

„Važno je znati da je Bolnica učinila sve kako bi obitelj preminule rodilje dobila kompletnu medicinsku dokumentaciju, iz koje proizlaze odgovori na sva pitanja, i kako bi, napokon, pronašli mir”, odgovor je iz KB Sveti Duh na ovu temu.

Ministarstvo za Narod.hr – šutjelo

Ministarstvo smo pitali jesu li zaprimili prijavu obitelji. Zatim o protokolu postupanja u ovakvim slučajevima. Zanimalo nas je je li netko iz Ministarstva već izašao na teren u KB Sveti Duh povodom ovog slučaja i moguće posljedice ukoliko se pokaže da je bilo pogrešaka u postupanju. Upit smo poslali još 29. siječnja, ali odgovor još nismo dobili.

Nacionalu su sada odgovorili da je na temelju medicinske dokumentacije kao i nalaza obdukcije, Stručno povjerenstvo zaključilo da je cijeli postupak liječenja vođen profesionalno, u skladu s pravilima struke. Njihove informacije kažu kako niti jedan zagrebački bolnički ginekolog, kao niti pozivani ginekolozi iz drugih hrvatskih klinika, nije želio doći na KB Sveti Duh u ime Ministarstva i dati svoje stručno mišljenje pa je na kraju angažiran jedan riječki ginekolog.

Gdje su napravljene greške?

“Kako je ispričao naš izvor iz ginekoloških krugova, kada je mladi liječnik, koji je prethodno dao neadekvatnu terapiju za tlak i učinio grešku prilikom dovršetka carskog reza došao pregledati ženu, ignorirao je inzistiranje glavne primalje na tome da je situacija hitna jer pacijentica krvari iz rodnice obilnije nego što je uobičajeno i ima hematom koji je bio vidljiv na ultrazvuku koji je napravljen nakon carskog reza. Nije poštovao njezino znanje, dugogodišnji rad i titulu prvostupnice primaljstva i na vlastitu je ruku, bez konzultacije s nadređenima, procijenio da pacijentica ne treba hitnu daljnju obradu.

Velika greška počinjena je, dodaje isti izvor, i kada je u 12 sati dana prednost operaciji koja nije bila hitna, unatoč procijeni primalja i anesteziologa da je žena u teškom stanju, zbog čega je mlada žena čekala da se prvo sastane stručni konzilij, da bi tek u 14:15 došla na red za revizijski zahvat. Tada je bilo kasno.

Da je operirana u 12 sati, smatra naš izvor iz ginekoloških krugova, vjerojatnost njezina preživljenja bila bi značajna”, piše Nacional.

Tijekom revizijskog zahvata stalo joj je srce prvi put, zaustavljeno je krvarenje stavljanjem kompresivnog šava na maternicu, nakon toga su uslijedile još tri reanimacije i nakon posljednje je premještena u Središnju kiruršku jedinicu intenzivnog liječenja. Tamo joj je opet stalo srce i reanimirali su je bezuspješno po protokolu koji traje 90 minuta. Smrt je službeno proglašena u 18:05.

Nalaz obdukcije nedosljedan

Drugi pak izvor analizira nalaz i kaže kako na prvoj stranici nalaza nema memoranduma Zavoda za sudsku medicinu i kriminalistiku MEF-a. Zatim da se nalaz ne bi smio oslanjati na kliničke postupke koji su napravljeni prije obdukcije i na terapiju koja je davana tijekom revizijskog zahvata, a to se sve u nalazu spominje.

“Taj je dokument, koji je dakle nemoguće i nazvati obdukcijskim nalazom iako je tako nazvan, uz to i nedosljedan. Na jednom mjestu se spominje da se tijek operacijskog zahvata komplicira razvojem kliničke slike masivne plućne embolije, a pod uzrok smrti piše začepljenje krvnim ugruškom desne grane plućne arterije, što bi bila tromboza. Tromboza i embolija dva su različita pojma. Da se dogodila masivna plućna embolija smrt bi nastupila odmah, bez odgovora na reanimaciju, koja je ipak trajala tri sata sa slabim odgovorima.

Napisano je također da je primala antikoagulacijsku terapiju fibrinogenom što je možda i uzrokovalo trombozu, odnosno to se ne može isključiti, ali u svakom slučaju tromboza je posljedica, a uzrok smrti je iskrvarenje koje je nastupilo zbog hemoragičnog šoka koji se i spominje u samom nalazu. Naime, spominje se da je došlo do razvoja PPH-a, postpartalne hemoragije, zbog čega je upućena na revizijski operacijski zahvat, a komentara o tome zašto je došlo do krvarenja nema. S druge strane, spominje se da je stavljen kompresijski šav na maternicu, što upravo dokazuje da je došlo do masivnog krvarenja”, ističe taj izvor.

> Ratko Matijević u novoj aferi?! Njegov izbor u više zvanje vjerojatno krši zakon

Kao grešku navodi i što je na revizijsku operaciju išao primarno tim koji je radio carski rez, a onda je dodatno poslan šef službe tog dana iako na takve komplicirane operacije uvijek idu najiskusniji liječnici.

“Ovdje treba otvoriti pitanje organizacijskih propusta, svakako je odgovoran predstojnik Klinike kao osoba koja organizira službu, a onda su odgovorne i osobe uključene u liječenje. Treba postojati jasni hodogram koga se šalje pacijentu koji je u tako urgentnoj situaciji. Ovakvi slučajevi se događaju svugdje, ali osoba koja je zadužena za organizaciju mora organizirati posao na način da se diferentne stvari rade uz nadzor. Na rodilištima se makar u savjetodavnom smislu postavlja nadređena osoba s iskustvom, a mlađi ih moraju konzultirati”, kaže taj izvor.

Matijević tvrdi jedno, a hodogram pokazuje drugo

Podsjetimo,  Narod.hr je ranije  doznao kako obrazloženje koje je predstojnik klinike dr. Ratko Matijević dao u svojoj izjavi za medije ne odgovara činjenicama. Njegova tvrdnja da je mlada stomatologinja “umrla pod kliničkom slikom tromboze, koju nismo mogli spriječiti. Točan uzrok smrti ćemo znati kad dobijemo rezultat obdukcije sudske medicine. Nećemo spekulirati. Bila je riječ o kliničkoj slici teške, teške tromboze i embolije, nakon poroda” ne poklapa se s hodogramom koji su nam izvori bliski klinici dostavili, a koji izgleda kako slijedi:

Hodogram

• Trudnica je bila zdrava, dijete je imalo terapijske postupke zbog infekcije Parvo B19, no urednog tijeka i dosega 38. tjedana i puštena kući.
• U 38,. tjednu trudnoće je zaprimljena u kliniku (nedjelja) zbog granične hipertenzije i zbog čega je pokrenut postupak indukcije porođaja koji je tekao od predvečerja u ponedjeljak do utorka ujutro, kada su vrijednosti krvnoga tlaka bile potpuno uredne i dežurna služba je na  jutarnjoj viziti prije 8 sati predala dnevnoj službi trudnicu dobrog općeg stanja.
• Nakon sastanka, u 8,20 trudnica javlja glavobolju i svjetlace pred očima te izmjeren je visoki tlak 170/120 (dakle, znači prijeteće eklampsije), a dežurni liječnik ordinira Cordipin i napušta rađaonicu. Nekoliko trenutaka kasnije, nastupa eklamptični napadaj i trudnica se upućuje na hitni carski rez.
• Porođeno je hitnim carskim rezom živo donošeno novorođenče koje ima dobre ocjene i dobro se oporavlja.
• Pola carskoga reza obavlja glavni kirurg, a ostatak ostavlja najmlađem specijalizantu koji šiva maternicu i trbušnu stijenku. Tijekom carskoga reza žena obilno krvari i ordiniraju se brojni uterotonici i infuzije.

Smrt od krvarenja

• Žena se zbog stanja iza eklapmsije i krvarenja smještava u JIL ginekološke klinike na daljnji nadzor. Službujuća primalja zamjećuje obilna krvarenja iz rodnice, mijenja pelene i javlja telefonima liječnicima da žena krvari – ne dolazi nitko usprkos pozivima! Sve do 14 sati kada se pregleda i ustanovi da krvari i da će ići na revizijski operacijski zahvat nakon sastanka u 14 sati.
• U operacijskoj sali žena se intubira i anestezira: prvo se vaginalno revidira, žena stalno krvari i dalje, pa se odlučuje na relaparotomiju tijekom koje žena arestira prvi puta. Reanimira se cijelo vrijeme od strane tri anesteziologa. Postavlja se spasonosni kompresijski šav i žena prestaje krvariti. Zatvori se trbuh i postavi dren u trbušnu šupljinu.
• Prilikom premještaja na kolica za transport u kirurški JIL, žena ponovno arestira, reanimira se i ponovno povrati i transportira se u JIL gdje opetovano arestira i izreanimira,. Nakon toga upada u trajni arest i reanimira se 80 minuta. Zove se kardiolog koji pronalazi ultrazvukom koagule u arestiranom srcu i veni, što je postmortalni nalaz.
• Nalaz obdukcije makroskopski ne pronalazi troembolije, tromboze, niti inzulta, već iskrvarenje.

Posljednja stavka hodograma jasno proturječi izjavi dr. Matijevića – pacijentica je umrla od iskrvarenja i nije ustanovljena “teška tromboza i embolija” do, logično, nakon smrti. Nalaz obdukcije pokazuje isto.